코로나19 감염증 예방 문진표

제11회 고미영컵 전국 청소년 스포츠클라이밍대회 운영에 있어 우리 국민의 건강관리와 해외 감염성 질환의 국내유입 및 확산을 방지하고자 경기장에 출입하는 모든 사람(선수단 및 대회 관계자 등)을 대상으로 문진 및 체온측정을 하고자 하오니 협조 부탁드립니다.

성    명

성    별

남   /   여

생년월일

전화번호

-        -

주    소

체온 측정

℃

담당자 확인

( 서 명 )

□ 아래 내용을 읽고 해당사항에 [√] 표시를 해주시기 바랍니다.

1. 코로나19 바이러스 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있다.   예 [   ]  /  아니오 [   ]

* 확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 또는 진료, 처치, 병문안, 해외여행을 다녀온 지인 등

2. 확진환자가 발생 혹은 경유한 병원, 호텔 등을 다녀온 적이 있다.  예 [   ]  /  아니오 [   ]

* 최신 발생한 확진환자 이동경로 포함

3. 보건당국으로부터 격리하도록 안내받은 적이 있다.               예 [   ]  /  아니오 [   ]

4. 발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있다.               예 [   ]  /  아니오 [   ]

5. 최근 14일 이내에 해외지역 여행을 다녀온 적이 있다.            예 [   ]  /  아니오 [   ]

□ 상기 내용에 대하여 확인하였으며 허위작성, 고의누락으로 인하여 발생할 수 있는 사항에

대하여 본인이 책임을 감수하겠습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소	코로나19 확산 방지 및 예방 등, 정부 가이드라인의 따라 수집 및 활용	대회운영 기간 이후 2주 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 경기장 입장,
해당 종목의 참가 및 참관 등이 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 예 [   ]  /  아니오 [   ]

2020년   월    일          성 명 :            ( 서 명 )

(해당자) 보호자 :            ( 서 명 )

(사)대한산악연맹 귀중